广州市基本公共卫生服务项目单(2010年版)

打印本页发布时间:2010-09-10 10:11:56

广州市基本公共卫生服务项目单

(2010年版)

 

    一、建立和管理居民健康档案

以65岁以上老年人、妇女、儿童、精神病和慢性病患者等人群为重点,在知情同意的基础上,逐步为城乡常住人口建立统一、规范的居民健康档案,并利用健康档案实施居民健康管理,逐步建立电子化健康档案。

    二、健康教育

针对健康素养基本知识和技能、健康生活方式和可干预危险因素、重点慢性病和传染病、重大公共卫生问题、中医养身保健以及社区其他重点健康问题等,以提供健康教育资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询活动、举办健康知识讲座等多种形式,向城乡居民传播健康知识信息,提供健康促进技能咨询指导服务。落实健康教育信息管理工作,掌握社区健康教育基本情况。

    三、儿童保健

为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册,开展新生儿访视、体格检查和生长发育监测及评价等儿童保健系统管理。新生儿访视和满月健康管理各1次,儿童保健管理1岁以内至少4次,第2年和第3年每年至少2次。开展高危儿童管理以及协助新生儿系列筛查等工作;开展母乳喂养、辅食添加、儿童心理行为发育、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导和健康教育。落实儿童保健信息管理工作,掌握社区儿童保健基本情况。

四、妇女保健

开展免费婚检宣传和新婚保健指导,落实孕前妇女补充叶酸;开展孕产妇健康管理,为孕产妇建立保健手册,开展至少5次孕期保健随访服务、1次产后访视和高危妊娠筛查,指导产后42天检查,进行孕期营养、心理、产后常见问题等健康指导和健康教育;落实妇女保健信息管理工作,掌握社区妇女保健基本情况。

五、老年人健康管理

对65岁及以上老年人进行登记管理,提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导和健康教育,进行健康危险因素筛查和定期健康检查。落实老年保健信息管理工作,掌握社区老年保健基本情况。

六、预防接种

为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗;对重点人群进行针对性接种,必要时开展应急接种和强化免疫;发现、报告预防接种中的疑似异常反应,并协助调查处理。开展计划免疫宣传和健康教育。落实预防接种信息管理工作,掌握社区计划免疫基本情况。

七、传染病报告和管理

     及时发现、登记报告和管理辖区内发现的传染病病例和疑似病例,参与现场疫点疫情处理;定期对辖区内学校、托幼机构等传染病防控重点单位进行巡查,指导传染病防控工作;协助有关传染病病原学、血清学、症状监测或相关因素监测等各项传染病监测工作,做好样品的采集和送检。配合专业公共卫生机构,对结核病人和艾滋病病人/HIV感染者进行社区管理;开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务。落实传染病登记、报告等信息工作,定期统计分析社区传染病信息资料,掌握社区传染病防制基本情况。

    八、慢性病预防控制

对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压,指导45岁以上人群测血糖。对确诊高血压、糖尿病患者进行登记管理,定期随访,询问病情、进行用药、饮食、运动、心理等健康指导;对高血压、糖尿病患者进行定期健康检查;开展慢性病防治相关知识健康教育。落实慢性病防治信息管理工作,掌握社区慢性病防治基本情况。

九、重性精神病管理

对重性精神病患者进行登记管理;在专业机构指导下对在家居住的重性精神病患者进行管理随访、康复指导和定期健康检查。落实精神病管理信息工作,掌握社区精神病防治基本情况。

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

广州市基本公共卫生服务包

(2010年版)

 

目    录

 

一、居民健康档案管理项目服务包

二、健康教育项目服务包

三、儿童保健项目服务包

四、妇女保健项目服务包

五、老年人健康管理项目服务包

六、预防接种项目服务包

七、传染病报告和管理项目服务包

八、慢性病预防控制项目服务包

九、重性精神病管理项目服务包

 

 

 

 

 

前 言

 

为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》(卫妇社发〔2009〕70号),进一步规范基本公共卫生服务行为和服务项目管理,确保城乡居民享受到公平、效率和可及的基本公共卫生服务,根据卫生部《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》(卫妇社发〔2009〕98号)、省卫生厅和财政厅《关于印发广东省基本公共卫生服务项目及项目实施方案的通知》(粤卫〔2009〕121号)相关要求,在《广州市社区基本公共卫生服务项目工作规范(试行)》(穗卫〔2009〕26号,以下简称《工作规范》)的基础上,研究制订《广州市基本公共卫生服务包(2010年版)》(以下简称《服务包》)。

《工作规范》是根据卫生部《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》(卫妇社发〔2006〕239号)第二章第六条规定的社区卫生服务机构应提供公共卫生服务项目的要求制定,是社区公共卫生服务的整体要求和工作指南,是制定我市公共卫生配套政策、岗位人员配置标准以及财政补偿建议的主要依据和重要基础。

《服务包》是根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》和省卫生厅、财政厅《广东省基本公共卫生服务项目及项目实施方案》和《工作规范》,结合我市经济社会发展水平、公共卫生服务需要、社区卫生服务机构和镇卫生院服务能力以及落实基本公共卫生服务均等化原则等因素制订的基本公共卫生服务要求,是现阶段我市社区卫生服务机构、镇卫生院必须落实的公共卫生服务项目和城乡居民应当享有的基本健康权益,是政府向社区卫生服务机构、镇卫生院购买免费提供给居民的基本公共服务项目,也是实施基本公共卫生服务绩效考评的依据。《服务包》分为居民健康档案管理、健康教育、儿童保健、妇女保健、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和管理、慢性病预防控制、重性精神病管理等9个项目共计28个子项目。在各项目服务包中,分别对基本公共卫生服务项目的服务对象、服务内容的数量和质量要求、考核指标和工作目标等做出明确具体的规定。

《服务包》所规定的基本公共卫生服务项目主要由社区卫生服务中心、镇卫生院组织实施,免费向居民提供,社区卫生服务站、村卫生站应接受社区卫生服务中心、镇卫生院的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。各区(县级市)卫生局、财政局和街道办事处(镇政府)应与社区卫生服务机构、镇卫生院签订购买服务合同,明确购买服务的项目内容、目标任务、服务期限、资金支付、违约责任等内容。列入《工作规范》但未列入《服务包》服务项目,鼓励有条件的区(县级市)和社区卫生服务机构、镇卫生院免费开展。

市疾病预防控制中心、市妇幼保健院、市健康教育所、市精神病医院和市胸科医院等专业公共卫生机构负责根据《服务包》的规定,制定全市统一的各项目详细的技术服务操作指南以及信息和质量管理规范,加强对社区卫生服务机构、镇卫生院的业务指导、人员培训、质量监测和技术支持。

《服务包》将随着经济社会发展、公共卫生服务需要、社区卫生服务机构和镇卫生院标准化建设情况以及财政承受能力等因素进行调整。


广州市基本公共卫生项目服务包

(2010年版)

 

一、居民健康档案管理项目服务包

服务项目(一):建立与管理居民健康档案

1、服务对象

常住居民。

(注:指居住在本社区的本市户籍居民和已办理居住证的非本市户籍居民,以下同。)

2、服务内容

(1)建立居民健康档案:在知情同意的情况下,为每户家庭及其常住居民建立居民健康档案,其内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录(有关要求具体见《广州市居民健康档案范本》和《广州市居民健康档案技术和管理规范》,另发)。

①辖区居民到社区卫生服务机构、镇卫生院接受服务时,由医务人员负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。

②通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由社区卫生服务机构、镇卫生院组织医务人员为社区指定居民建立健康档案。

③将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放。

(2)管理居民健康档案

①已建档居民复诊时,社区卫生服务机构、镇卫生院应凭其《居民健康档案信息卡》调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。

②社区卫生服务机构、镇卫生院入户开展医疗卫生服务或开展专项调查,如慢病调查或随访时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。

3、考核指标和工作目标

(1)健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。目标:2010年≥50%、2011年≥60%、2012年≥80%、2013年及以后≥90%。

(2)规范建档率=抽查档案书写合格数/抽查档案数×100%。目标:≥95%。

(3)档案利用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案数)×100%。目标:≥95%,并逐步纳入计算机管理。

(注:有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。)

 

二、健康教育项目服务包

服务项目(二):普及型健康教育

1、服务对象

常住居民。

2、服务内容

利用提供宣传资料、设置宣传栏、开展公众健康咨询和举办健康知识讲座等多种方式普及卫生保健常识,并对各项活动进行效果评价。每年发放健康教育资料(健康教育折页、健康教育处方和健康手册等)不少于12种、播放健康教育音像资料(录像带、VCD、DVD等)不少于6种、组织公众健康教育咨询活动不少于6次、举办健康教育讲座不少于12次、开展居民健康教育效果评估不少于1次;健康教育宣传栏每两个月至少更换内容1次。具体宣传普及以下健康教育知识:

(1)宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》,配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

(2)对妇女、儿童家长、老年人、慢性病人、传染病人、精神病人及其家属等重点人群进行健康知识普及教育(详见各专项健康教育)。

(3)开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

(4)开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布鲁菌病、登革热等重点疾病健康教育。

(5)开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。

(6)运用中医理论知识,在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面,对居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育。

3、考核指标和工作目标

(1)发放健康教育印刷资料的种类和数量。目标:每年发放健康教育资料不少于12种,每种数量不少于500份。

(2)播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。目标:每年播放健康教育音像资料不少于6种;每天播放不少于2次;每月累计播放时长不少于30小时。

(3)健康教育宣传栏设置和内容更新情况。目标:健康教育宣传栏不少于2个,总面积不少于4平方米;健康教育宣传栏内容每年更换7次。

(4)举办健康教育讲座的次数和参加人数。目标:每年针对不同目标人群举办健康教育讲座不少于12次,其中开展涉及中医内容的健康教育讲座不少于2次,参加总人数不少于500人。

(5)举办健康教育咨询活动的次数和参加人数。目标:每年组织公众健康教育咨询活动不少于6次,参加总人数不少于600人。

(6)居民健康知识知晓率=答对问题数/考核总题数。目标:≥80%。

(7)居民健康行为形成率=健康行为形成项数/考察行为总项数。目标:≥70%。

 

服务项目(三):健康教育项目信息管理

1、服务对象

常住居民。

2、服务内容

(1)按要求设立和填写健康教育工作基本台帐、表卡,及时记录、收集归档各项工作资料,并逐步实现健康教育信息电子化管理。档案资料应包括:

①健康教育工作组织管理情况;

②年度健康教育工作计划与工作分解安排情况;

③专责人员与中心医护人员接受健康教育业务培训情况;

④健康教育服务开展情况(发放印刷资料、播放音像资料、宣传栏出版、开展公众健康咨询、举办居民健康讲座情况);

⑤年度健康教育效果评估与总结情况等。

(2)及时上报有关健康教育报表。定期向区(县级市)健康教育所上报各项工作报表。报表种类包括:

①年初报表:年度健康教育工作计划,于每年第一季度末前上报。

②季度报表:各项健康教育活动情况汇总表,可通过电子文件或书面文件形式上报,每季度上报一次。

③年终报表:年度健康教育工作统计表和年度健康教育工作总结,按规定时间上报。

3、考核指标和工作目标

(1)档案资料的完整性,无漏项、无缺项。

(2)档案资料的准确性,按工作开展的实际情况收集与填写,无弄虚作假。

(3)报表上报的及时性,无迟报、漏报。

三、儿童保健项目服务包

服务项目(四):036个月儿童健康管理服务

1、服务对象

常住居民所生育的0~36个月儿童。

2、服务内容

(1)建立专门健康档案:建立“0-6岁儿童花名册”,为常住人口建立“广州市儿童保健管理登记表”和登记“广州市儿童保健系统管理手册”。

(2)新生儿家庭访视:新生儿出院后1周内,医务人员到新生儿家中进行产后访视1次。了解出生时、预防接种、新生儿疾病(听力)筛查等情况,对早产儿要特别了解视网膜病变筛查情况。若未接受新生儿系列筛查者,应告知家长到指定的医疗保健机构补筛。观察家居环境,重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。为新生儿测量体温、记录其出生时体重、身长,进行体格检查。根据新生儿的具体情况,有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗,指导家长尽快补种。

(3)新生儿满月健康管理:新生儿满28天,结合接种乙肝疫苗第二针进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况,对其进行体重、身长测量和发育评估。

(4)婴幼儿健康管理:满月后分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行随访共8次。随访服务内容为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估,包括询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况,进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。在儿童6~8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测,对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。

(5)高危儿童管理:根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数,根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、中重度贫血、活动期佝偻病、先心病等高危儿童进行专案管理。分析原因进行干预,情况严重或矫治效果不理想的及时转诊。

(6)实行双向转诊:对于无法确诊病例及疑难病症,应及时转诊上级医疗保健机构,并追踪治疗结局和将上级医疗保健机构转回的儿童重新纳入保健管理,做好记录。

(7)协助新生儿系列筛查工作的开展:负责协助新生儿疾病(听力)筛查及早产儿视网膜病变筛查等系列筛查的追踪,并做好记录。

3、考核指标和工作目标

(1)新生儿访视率=年度接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100%。目标:≥95%

(2)儿童健康管理率=年度接受1次及以上随访的0~36个月儿童数/年度辖区内应管理的0~36个月儿童数×100%。目标:≥95%

(3)儿童系统管理率=年度按相应频次要求管理的0~36个月儿童数/年度辖区内应管理的0~36个月儿童数×100%。目标:≥90%

(4)高危儿童管理率=对高危儿童进行定期追踪管理人数/高危儿童人数。目标:≥95%。

 

服务项目(五):儿童保健项目健康教育

1、服务对象

0~6岁儿童及家长。

2、服务内容

(1)定期为辖区儿童家长举办护理、营养、预防疾病、心理行为卫生指导、生活习惯和安全等内容保健讲座,派发宣传资料;参与“社区家长学校”科学育儿知识健康宣教,每年2次。

(2)参与所负责的托幼机构“家长学校”卫生保健知识健康宣教,每学期1次,每年两次。

3、考核指标与目标

儿童家长科学育儿知识知晓率=被调查家长答对题数/被调查家长答题总数×100%。目标:≥80%。

 

服务项目(六):儿童保健项目信息管理

1、服务对象

0~6岁儿童。

2、服务内容

(1)掌握辖区中的适龄儿童数和儿童保健基本情况。

(2)设立7岁以下儿童保健工作基本台帐、个案登记表和报表。指导所负责的托幼机构规范设立儿童保健工作基本台账、个案登记和报表,收集辖区所有托幼机构儿童保健情况;整理上报儿童保健报表。信息管理表单目录按广州市规定的有关妇幼保健表册、报表要求。

3、考核指标与目标

(1)0~36个月散居儿童建档率=0~36个月散居儿童建档人数/年度辖区内0~36个月儿童数×100%。目标:100%。

(2)报表上报及时性,各类报表无迟报、漏报。

(3)信息资料的完整性、准确性,按工作开展的实际情况收集与填写,无缺项、无弄虚作假。

四、妇女保健项目服务包

服务项目(七):免费婚检宣传和新婚保健指导

1、服务对象

常住欲婚青年与新婚夫妇。

2、服务内容

(1)免费婚检宣教:利用宣传栏、海报等多种形式在辖区内群众中开展婚前医学检查宣传,派发免费婚检宣传资料,督促和指导欲婚男女青年进行婚检。

(2)掌握新婚妇女名单:每季度与民政婚姻登记部门等沟通,建立辖区内所有新婚妇女名册,及时掌握辖区内新婚妇女情况。

(3)新婚随访:在掌握新婚妇女名册后的半年内,对每名妇女进行婚后随访1次,了解家庭生育计划,督促其进行孕前保健服务。对于患有心脏病、高血压、肝病等基础疾病的妇女,将其纳入重点随访人群,增加随访次数,指导其计划怀孕前到助产机构进行健康评估。

(4)围婚期保健咨询指导:通过婚后随访、新婚学校、个体咨询等形式开展新婚期避孕、心理保健和优生优育等咨询指导服务,指导在计划怀孕前3个月服用叶酸预防神经管畸形。

3、考核指标和工作目标

(1)社区新婚妇女名册齐备,有随访记录。

(2)社区人群免费婚检知晓率=被调查者中正确回答规定问题的人数/调查人数×100%。目标:≥80%。

 

服务项目(八):孕产妇健康管理

1、服务对象

常住孕产妇。

2、服务内容

(1)孕早期建册:为孕12周前的孕妇建立《广州市孕产妇保健管理手册》(以下简称《孕管册》)和《第一次产前随访服务记录表》,进行1次孕早期随访。要求如下:

①孕妇健康状况评估:询问既往史、家族史等,观察体态、精神等,并进行一般体检(体重、身高、血压)、妇科检查、血常规检查及HIV抗体检测等。

②孕早期保健指导:开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导,特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响,同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知,指导妇女在怀孕的前3个月内服用叶酸片预防神经管畸形。

③高危初筛:按照《广州市高危妊娠管理办法(修订)》要求,对每一位孕妇进行高危妊娠初筛,对初筛高危的孕妇建立专档,并按要求指导转诊,并在1个月内随访转诊结果。

④填写表册:根据检查结果填写《第一次产前随访服务记录表》及《孕管册》,督促及指导孕妇孕16周起到有资质的助产机构接受规范的产前保健。

(2)产前随访:孕16~20周、21~24周、25~36周、37~40周各进行1次产前随访,重点孕妇应酌情增加随访次数。

①了解产检情况:通过随访了解孕妇近期产检情况,包括产检次数、时间、地点和宫高、腹围、血压等产检结果,并在《第2-5次产前随访服务记录表》做好记录。

②孕期健康宣教:对孕妇进行孕期保健教育,开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导,督促孕妇按医嘱定期到有资质的助产机构进行产前检查和住院分娩。

③孕期保健指导:对未发现异常的孕妇,除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外,还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

④就医或转诊指导:对发现有异常的孕妇,要及时指导就医或转诊。

(3)产后访视:在接近孕妇预产期时主动与孕妇联系,得到产妇分娩的信息后,应于产妇出院后1周内进行产后访视(与新生儿访视同步),进行产褥期健康管理、母乳喂养和新生儿护理指导。

①一般体检:通过观察、询问和检查,了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

②产褥期保健指导:对康复异常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。

③及时指导转诊:发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇,应及时转至上级医疗保健机构治疗。

(4)产后42天健康检查:督促产妇在产后42天到原分娩医疗保健机构进行检查,随访登记结果。

3、考核指标和工作目标

(1)早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100%。目标:2010年达80%以上,2011年及以后≥95%。

(2)产前健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100%。目标:2010年达70%以上,2011年80%以上,2012年及以后达95%以上。

(3)高危妊娠追踪随访及结案率=有追踪随访和结案的个案/筛查出的高危妊娠数。目标:≥90%

(4)住院分娩率=辖区内住院分娩活产数/该地该时间段内活产数×100%。目标:≥98%。

(5)产后访视率=辖区内产后28天内接受过1次及以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100%。目标:≥95%。

 

服务项目(九):妇女保健项目信息管理

1、服务对象

常住妇女。

2、服务内容

(1)建立基本台帐:与社区居(村)委会、厂企、公安、计生、教育、民政等部门建立联系沟通机制,建立基本台帐,动态掌握辖区各期妇女(含流动人口)基本情况,重点是新婚期、孕产期及育龄妇女名单等。

(2)信息收集上报:按要求设立和填写有关登记台账、表卡,及时收集、汇总和统计各项数据,整理上报有关工作报表和出生、孕产妇死亡报告。

3、考核指标和工作目标

(1)各种登记表册齐全,数据准确、无错漏项。

(2)各类报表的上报及时率、准确率、完整率均达到100%。

 

五、老年人健康管理项目服务

服务项目(十):老年人健康管理服务

1、服务对象

65岁及以上常住居民。

2、服务内容

(1)建立社区老年人名册:加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系,掌握辖区内65岁及以上老年人花名册和人口变化情况。

(2)建立健康档案:按要求为老年人建立健康档案。

(3)老年人健康检查:在老年人知情选择的情况下,每年为其提供1次健康检查服务,预约65岁及以上居民到社区卫生服务中心和镇卫生院接受健康体检;对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。具体内容和要求:

①体格检查:包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。女性应增加乳腺、妇科检查。

②辅助检查:包括血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、肝肾功能、眼底检查和心电图检查。鼓励有条件的区(县级市)以及社区卫生服务中心和镇卫生院适当增加检验项目。

③进行生活方式和健康状况评估,包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况,

④完成上述检查后,如实完整填写《居民健康档案》中的《健康体检表》。

⑤告知健康体检结果并进行相应干预,其中对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理;对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查;告知居民进行下一次健康检查的时间。

3、考核指标和工作目标

(1)老年人登记建档率=已登记建档老年人数/辖区内65岁及以上常住居民数×100%。目标:目标:2010年≥80%、2011年及以后≥95%。

(2)老年人健康检查率=年内参加健康检查的老年人数 /年内已建档老年人数×100%。目标:2010年≥30%、2011年≥50%、2012年≥70%、2013年及以后≥90%。

 

服务项目(十一):老年人健康教育

1、服务对象

65岁及以上常住居民。

2、服务内容

(1)对所有老年居民采取设立宣传栏、面对面健康咨询指导或健康讲座的形式进行应知应会老年保健知识健康教育。应知应会老年保健知识包括:慢性病危险因素与预防、疫苗接种、骨质疏松、跌倒与意外伤害的预防;中医药养生保健、疾病防治知识;急重症老年患者应急处理知识、呼救流程、星光平安钟使用等。

(2)每年开展老年保健知识讲座不少于2次。

3、考核指标与工作目标

(1)设有老年保健宣传栏。目标:每年至少1期。

(2)举办老年保健知识讲座。目标:每年开展不少于2次。

(3)公告公示老年人健康体检的内容和有关要求。目标:无有效投诉。

 

服务项目(十二):老年保健项目信息管理

1、服务对象

社区65岁及以上常住居民。

2、服务内容

(1)信息收集:收集社区65岁及以上常住老年人信息,建立完整的社区老年人花名册。

(2)信息登记: 按照规定要求设立和填写老年保健工作基本台帐、表卡,整理上报有关老年保健工作报表。掌握社区老年保健基本情况。

3、考核指标和工作目标

(1)信息的及时性,无漏访、迟访。

(2)信息的准确性,按访视的实际情况填写,无弄虚作假。

 

六、预防接种项目服务包

服务项目(十三):建立预防接种证

1、服务对象

0~6岁儿童。

2、服务内容

主动发现预防接种对象,及时为辖区内所有居住满3个月的0~6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。管理儿童预防接种证(卡)。

3、考核指标和工作目标

建证(卡)率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100%。目标:户籍儿童建证(卡)率≥98%,流动儿童建证(卡)率≥90%。

 

服务项目(十四):预防接种和预防接种证验证

1、服务对象

社区0~6岁儿童和其他重点人群。

2、服务内容

(1)根据国家免疫规划疫苗免疫程序,对适龄儿童按要求进行乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹、甲肝、流脑、乙脑、麻腮风(麻风、麻腮或麻疹)等国家免疫规划疫苗预防接种。根据传染病控制需要,开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。

(2)为辖区内完成免疫接种的入托入学儿童出具验证证明,对漏种疫苗的儿童发放补种通知书并落实补种。

(3)处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预防接种异常反应,接种人员应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告和处理。同时应及时向所在地的区(县级市)卫生行政部门、药品监督管理部门报告,并填写疑似预防接种异常反应报告卡。

3、考核指标和工作目标

(1)某种疫苗基础和加强免疫单苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数×100%。目标:户籍儿童95%以上;流动儿童≥85%。按“4·25”查漏补种活动、乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫活动方案开展工作;对适龄儿童开展查漏补种、应急接种和强化免疫接种,接种率达到专项方案要求。

(2)异常反应及时报告率=已及时报告的异常反应例数/发生异常反应例数×100%。目标:100%。

    (3)异常反应调查处理率=已调查的异常反应例数/发生异常反应例数×100%。目标:100%。

服务项目(十五):预防接种项目健康教育和宣传

1、服务对象

社区居民,重点是免疫目标人群,包括流动人口儿童。

2、服务内容

(1)开展社区免疫规划相关知识培训和健康教育。

(2)宣传免疫规划相关规定和要求。

3、考核指标与工作目标

(1)预防接种门诊设有宣传栏。目标:每年至少2期。

(2)张贴和发放有关疫苗防病知识的宣传资料。

(3)公告公示免费疫苗和自费疫苗名称和有关接种要求。目标:无责任范围内有关收费方面有效投诉。

(4)每年对辖区学校、托幼机构至少开展1次查验证工作培训。

①学校开展验证工作培训率=已开展验证工作培训学校数/辖区学校总数×100%,目标:≥85%。

②校医培训率=参加培训的校医人数/辖区学校校医总数×100%,目标:≥85%。

 

服务项目(十六):预防接种项目信息管理

1、服务对象

社区0~14岁儿童和其他重点人群。

2、服务内容

设立规范的免疫规划登记台账,收集和保存本级的人口资料、疫情资料、接种资料和疫苗管理资料,汇总年报表为本级的国家免疫规划综合档案。使用计算机进行儿童预防接种信息管理,掌握社区儿童免疫规划相关基本情况,按国家和省市规定时限完整、规范上报各类报表。

3、考核指标与工作目标

(1)预防接种信息资料完整齐备。内容包括:人口资料:人口总数及15岁以下各年龄组的人口构成资料、出生与死亡人数、建卡建证人数、儿童流入流出情况;疫情资料:国家免疫规划疫苗针对传染病发病人数、死亡数;接种资料:应掌握国家免疫规划疫苗应种人数、受种人数、未接种人数及原因分析;第一类疫苗的使用计划和第二类疫苗的购买计划、疫苗接收、购进记录及使用情况等。

(2)计免年报、月报等各类报表报告率、及时率、完整率和准确率均达100%。

 

七、传染病报告和管理项目服务包

服务项目(十七):传染病疫情报告

1、服务对象

社区内法定传染病病人、疑似病人。

2、服务内容

(1)发现、登记:规范填写门诊日志、入/出院登记本、传染病登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人的,按要求填写《传染病报告卡》。

(2)报告

①报告程序与方式:已开通传染病网络直报系统的单位,按规定进行网络直报;未开通网络直报系统的单位,按相关要求通过传真、电话等方式报告疫情,同时送(寄)出传染病报告卡至辖区疾病预防控制机构。当发现(或可疑)有传染病暴发疫情时,应依据《突发公共卫生事件应急条例》向上级卫生行政部门报告。

②报告时限:发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以及按照甲类管理的传染病时,或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时,应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告;未实行网络直报的责任报告单位,应于2小时内以最快的通讯方式向上级卫生行政部门报告,并于2小时内寄送出传染病报告卡。

就诊发现的肺结核和疑似肺结核病人,在初步诊断后24小时内网络报告,如无网络报告条件的24小时内寄出《传染病疫情报告卡》到区(县级市)结防专业机构。

对其他乙、丙类传染病以及广州市政府规定报告的水痘、肝吸虫病、恙虫病的病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者,在诊断后应于24小时内进行网络报告;未实行网络直报的应于24小时内寄送出传染病报告卡。

③做好传染病报告的订正工作,对漏报的传染病病人,应及时补报或协助疾控部门进行调查。

3、考核指标和工作目标

(1)门诊日志填写率=门诊日志填写数/挂号数×100%。目标:90%。

(2)传染病疫情报告率=报告卡片数/登记传染病病人数×100%。目标:100%。

(3)传染病疫情报告及时率=报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数×100%。目标:100%。

(4)信息资料的完整性和真实性,资料无漏项、无缺项。

(5)表卡和报表上报的及时性,各类报表无迟报、漏报。

 

服务项目(十八):传染病病例或接触者管理和现场疫点处理

1、 服务对象

辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。

2、服务内容

(1)传染病病例处理:对传染病患者,原则上要求就地隔离治疗,不具备隔离条件和相应救治能力的单位,应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。

(2)现场疫点消毒处理:依照法律、法规的规定,对本社区内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物,实施消毒和无害化处置。

(3)接触者社区管理:按要求落实鼠疫、霍乱等甲类及按甲类管理的乙类传染病病人的密切接触者和健康带菌者居家隔离访视、医学观察和预防性服药等社区管理服务,并及时报告相关情况。

(4)病人的流行病学调查和随访:按要求落实肝炎、麻疹、痢疾等传染病患者个案调查、访视、标本采集和应急接种等社区管理服务,指导患者做好个人卫生和公共卫生工作。

(5)定期对辖区内学校、托幼机构等传染病防控重点单位进行巡查,指导传染病防控工作,参与现场疫情处理;协助有关传染病病原学、血清学、症状监测或相关因素监测等各项传染病监测工作,做好样品的采集和送检。

3、考核指标和工作目标

(1)疫情管理达标率(甲类管理)=管理达标疫情数/应管理传染病疫情数×100%。目标:100%。

(2)传染病访视率(肝炎、菌痢及麻疹)=实际访视人数/辖区应访视人数×100%。目标:100%。

(3)学校、托幼机构等集体单位传染病防控检查指导覆盖率=实际检查指导的单位数/社区现有的学校和托幼机构数×100%。目标:100%

(4)疫情处理参与覆盖率=实际参与处理的疫情数/辖区发生的疫情总数×100%。目标:100%。

 

服务项目(十九):结核病控制服务

1、服务对象

活动性肺结核病人和疑似病人,重点是确诊为痰涂片阳性的肺结核病人。

2、服务内容

(1)肺结核或疑似肺结核患者的登记和转诊

就诊发现的肺结核和疑似肺结核病人应及时填写“转诊/推荐单”一式三份,同时登记在“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”上,动员病人到指定的结防专业机构就诊。

(2)肺结核或疑似肺结核患者和密切接触者追踪随访

①对网络报告的、本社区居住的、初步诊断为肺结核或疑似肺结核病人,如未到指定结防专业机构确诊,应积极协助当地结防专业机构对病人开展动员到诊工作。

②对确诊后正在治疗的病人,如未按时取药治疗的,应积极协助当地结防专业机构对病人进行随访,了解病人中断治疗的原因,鼓励病人完成整个疗程。

③辖区内与涂阳病人密切接触的居民,如未到社区所属的结防专业机构筛查的,应积极协助指定结防专业机构开展动员筛查工作。

(3)非住院肺结核病患者的社区治疗管理

①设立《肺结核病人登记本》,接收并登记由结防专业机构确诊并需要管理服药的肺结核病人,建立肺结核病人治疗及随访的专档,定期记录治疗过程中的病情变化、服药中断、药副反应等情况。

②执行结防专业机构制定的化疗方案,落实结核病人系统治疗管理。病人治疗期间按治疗方案的要求,定期到社区在社区专责人员的面视下服药到口,对未能按时来服药的病人,应及时联系送药补服。每次服药后,在《治疗服药卡》填写服药记录,并妥善保管免费药物及服药记录资料。在管理过程中发现药物毒副反应,应按《抗结核药物毒副反应的处理原则》处理,并报告结防专业机构。

③在病人治疗期间,社区专责人员应定期到病人家中访视病人,了解病人治疗过程中存在的问题。整个疗程访视至少4次,其中强化期至少2次。并将访视结果记录在病人专档上。

④机构专责人员指导并督促病人按照规定的查痰时间回结防专业机构进行痰检、胸片、肝功等项目的复查。

3、考核与工作目标

(1)肺结核患者报告率(%)=网络报告病人数/发现病人数×100%。目标:100%。

(2)病人转诊率(%)=结防机构接收到转诊单数/医疗机构网络报告病人数×100%。

目标:2010年≥90%,2011年及以后≥95%。

(3)肺结核患者系统管理率(%)= 系统管理的病人数/登记病人数×100%。

目标:2010年≥80%,2011年及以后≥85%。

(4)肺结核病人的追踪到位率(%)= 追踪到位病人数/应追踪病人数×100%。

目标:2010年≥90%,2011年及以后≥95%。

(5)病人家属筛查率(%)=所有接受筛查的人数/直接接触的家庭成员人数×100。

目标:2010年≥80%,2011年及以后≥85%。

 

服务项目(二十):艾滋病防制服务

1、服务对象

常住居民,重点是HIV感染者/AIDS病人、艾滋病高危人群。

2、服务内容

(1)艾滋病自愿咨询和检测服务

①为就诊者及其他自愿接受咨询人员提供艾滋病自愿咨询服务,并做好咨询记录,及早发现HIV感染者和AIDS病人。可根据社区卫生服务中心、镇卫生院实际情况,采用适当的方式,在医疗服务的不同阶段提供检测服务基本信息。

②为就诊者提供免费检测送检服务。对选择接受艾滋病抗体检测的就诊者,应在原门诊日志记录的基础上增加填写《咨询信息表》,并记录就诊者的详细住址和联系方式。登记信息后,抽取3-5mL全血送区(县级市)疾控中心检测,并与受检者约定领取结果时间及领取方式。检测后按要求做好有关结果告知和咨询工作,并保护受检人隐私。

③为检测结果阳性者提供转介服务。应根据阳性者的具体情况,在自愿及知情同意的前提下,提供相应的转介服务和有关信息。转介服务的内容包括:性病诊治、结核病筛查、心理疏导、美沙酮维持治疗和清洁针具交换等。转介服务的信息应包括接受转介服务机构的地址、电话、联系人、服务内容、服务时间、行车路线及所需费用等信息,并协助联系和提供书面转诊信息。

(2)艾滋病病例报告和随访服务

①病例报告:对在社区卫生服务中心、镇卫生院咨询检测发现的HIV感染者/AIDS病人,按国家有关规定填报《传染病报告卡》及《艾滋病附卡》。

②病例随访和病情监控:对病例首次报告时或辖区疾控中心提供的病例名单中属于辖区内常住的HIV感染者/AIDS病人,应通过面对面或其他途径对网络报告的个人信息进行核实。对经核实居住在本社区内的HIV感染者/AIDS病人,建立《居民健康档案》和固定联系,并进行定期随访调查。对核实已搬离本社区的HIV感染者/AIDS病人,通过调查相关知情人士询问其去向,上报给辖区疾控中心。

——首次随访应在疫情网络直报后或接到辖区疾控中心提供病例名单后的10个工作日内完成,以后HIV感染者每半年随访一次,AIDS病人每三个月随访一次。每次随访应填写《个案随访表》,并建立个人随访档案进行归档。

——对于HIV感染者/尚未接受抗病毒治疗的AIDS病人,要特别关注其目前的CD4细胞水平,对自身CD4细胞水平不了解的感染者/病人转介至辖区疾控中心,由后者抽血送检。

——对于已开展抗病毒治疗的AIDS病人,督导服药,提高依从性,及时发现AIDS病人治疗过程中出现的严重毒副反应等情况,并给予相应处置或转诊、报告。

——如发现已报告的HIV感染者发展为AIDS病人,或HIV感染者/AIDS病人死亡,有网络报告权限的社区卫生服务中心、镇卫生院应及时上网订正疾病状态;没有网络报告权限的社区卫生服务中心、镇卫生院应将《个案随访表》上报给辖区疾控中心,请其代为订正。

——根据HIV感染者/AIDS病人具体需求,对病例进行针对性的CD4细胞检测、抗机会性感染(结核)、抗病毒药物治疗、性病诊治、心理疏导、社会关怀、美沙酮维持治疗和清洁针具交换等方面的转介服务。

③危险行为干预与家庭护理指导:了解和询问HIV感染者/AIDS病人各种危险行为发生情况,并对HIV感染者/AIDS病人及其家属进行安全行为(避免传染别人或染上新毒株)和家庭护理指导,重点做好安全行为(包括安全性行为,如正确使用安全套;避免捐献体液,如血液、精液、乳汁、器官;不共用针具、牙刷、剃刀)指导,并提供相关的宣传折页、安全套等材料。

④密切接触者追踪调查:通过对辖区内HIV感染者/AIDS病人的密切接触者的危险行为调查和评估,了解、掌握密切接触者(包括配偶或固定性伴、临时性伴、共用针具者)的情况,并对其进行动员检测。

3.考核指标和工作目标

(1)HIV感染者/AIDS病例转介率=本年度本机构提供转介服务例数/本年度本机构提供咨询数×100%。目标:≥75%。

(2)HIV感染者/AIDS病例建档率=所有登记在册的确诊HIV感染者/AIDS病例建档人数/疾控中心疫情数据库本辖区内常住HIV感染者/AIDS病人×100%。目标:100%。

(3)HIV感染者或尚未接受抗病毒治疗AIDS病人随访干预比例=当年1月1日至12月31日期间实际随访干预HIV感染者或尚未接受抗病毒治疗AIDS病人人次数/当年1月1日至12月31日期间,按感染者每年1次,艾滋病病人每年2次统计应落实干预措施的总人次数×100%。目标:≥70%。

(4)尚未接受抗病毒治疗的HIV感染者/AIDS病人CD4检测比例=当年1月1日至12月31日,尚未接受抗病毒治疗的,随访到的HIV感染者/AIDS病人中实际进行CD4检测的人数/当年1月1日至12月31日,尚未接受抗病毒治疗的,存活的HIV感染者/AIDS病人中实际随访到底人数×100%。目标≥50%。

(5)新报告HIV感染者/AIDS病人的配偶或固定性伴HIV抗体检测率=当年1月1日至12月31日期间新报告的HIV感染者和首次报告即是AIDS病人的配偶或固定性伴在本年实际进行HIV抗体检测的人数/当年1月1日至12月31日期间新报告的HIV感染者和首次报告即是AIDS病人的配偶或固定性伴人数×100%。目标:≥60%。

(6)既往HIV感染者或AIDS病人的非HIV抗体阳性配偶或固定性伴HIV抗体检测率=截至上一年12月31日报告的HIV感染者或AIDS病人的非HIV抗体阳性的配偶或固定性伴,在本年进行HIV抗体检测的人数/截至上一年12月31日报告的HIV感染者或AIDS病人的非HIV抗体阳性配偶或固定性伴的人数×100%。目标≥60%。

服务项目(二十一):传染病防制项目健康教育

1、服务对象

常住居民和社区内学校、工地、公共场所经营单位等重点单位。

2、服务内容

(1)在候诊大厅、诊室等提供宣传资料,宣传传染病防制知识、提供艾滋病自愿咨询和免费检测转介信息。在社区公共场所宣传栏开设传染病防治知识专栏,每年至少2期。

(2)开展医务人员传染病防治知识和技能培训,每个医务人员每年至少接受1次培训。

(3)艾滋病知识健康教育。联合公安、人口计生、妇联、街道及居(村)委会等各部门在社区内组织开展针对居民,特别是吸毒人员、流动人口和校外青少年等各类人群的艾滋病知识宣传以及安全套推广活动,每类人群每年至少1次。

(4)结核病防治知识健康教育。在社区主要公共活动场,每年至少张贴一次结核病防治知识的宣传画,中心内有预防结核病的宣传单张。同时配合区(县级市)结防专业机构做好每年“3、24结核病活动日”的健康宣传工作,并做好活动记录。

3.考核指标和工作目标

(1)医务人员传染病防制知识培训率=接受过传染病防制知识的医务人员人数/社区医务人员人数×100%。目标:≥90%

(2)15-49岁居民对艾滋病防治知识知晓率=被调查者中正确回答国八条中6个及以上问题的人数/调查人数×100%。目标:≥85%。

 

服务项目(二十二):传染病防制项目信息管理

1、服务对象

常住居民。

2、服务内容

(1)按要求设立和填写传染病(包括结核病、艾滋病)有关登记、报告台账、个案随访表等表卡,及时收集汇总各项数据。

(2)定期统计分析社区传染病信息,整理上报有关工作报表和疫情报告。

(3)掌握社区传染病防制基本情况。

3、考核指标和工作目标

(1)信息资料的完整性和真实性,资料无漏项、无缺项,无弄虚作假。

(2)表卡和报表上报的及时性,各类报表无迟报、漏报。

 

八、慢性病预防控制项目服务包

服务项目(二十三):高血压患者社区健康管理服务

1、服务对象

常住35岁及以上原发性高血压患者。

2、服务内容

(1)高血压筛查和行为干预

①对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到社区卫生服务机构、镇卫生院就诊时为其测量血压,并做好记录。

②对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,应及时转诊。

③对工作中发现的高血压高危人群进行有针对性的健康教育,指导其每半年至少测量1次血压,并进行生活方式指导和行为干预,督促其进行自我保健管理。

(2)高血压患者社区健康管理

①建立专门健康档案:对明确诊断的高血压患者按照规定要求建立专档。

②随访干预:将高血压患者纳入规范管理,建立随访登记表每年至少面对面随访4次,监测血压变化。如病情有变化,应根据情况酌情增加随访次数。主要要求如下:

一是测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

二是测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。

三是对所有患者进行有针对性的健康教育,详细了解患者症状和生活方式,包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况的基础上,进行生活方式和健康状况评估,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展,同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。

四是根据患者血压控制情况和症状体征,对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间;对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg,或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周时随访;对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

(3)健康检查:在高血压患者知情选择的情况下,每年为患者进行1次健康检查。可预约患者到社区卫生服务机构、镇卫生院健康检查,对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。主要要求如下:

①体格检查:包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查。

②辅助检查:血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。鼓励有条件的区(县级市)以及社区卫生服务中心和镇卫生院适当增加检验项目。

③据实完整填写《居民健康档案》中的《健康体检表》。

3.考核指标和工作目标

(1)35岁及以上居民首诊测压率=年内≥35岁首诊测压人数/年内辖区内≥35岁首诊总人数×100%。目标: 2010年≥80%、2011年及以后≥95%。

(2)高血压患者登记建档率=年内已登记建档的高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%。目标: 2010年≥40%、2011年≥60%、2012年≥80%,2013年及以后≥95%。

辖区高血压患病总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率(根据社区卫生诊断报告中高血压患病率指标)。

(3)高血压患者健康检查率=年内参加健康检查的高血压患者人数 /年内已建档高血压患者人数×100%。目标: 2010年≥40%、2011年≥60%、2012年≥80%、2013年及以后≥90%。

(4)高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。目标:2010年≥60%、2011年≥80%、2012年及以后≥98%。

(5)管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。目标:2010年≥40%、2011年≥45%、2012年≥50%,2013年及以后≥60%。

 

服务项目(二十四):2糖尿病患者社区健康管理服务

1、服务对象

常住35岁及以上2型糖尿病患者。

2、服务内容

(1)2型糖尿病筛查和行为干预

①对辖区内45岁及以上常住居民,每年在其第一次到社区卫生服务中心、镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查,并做好记录。

②对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,指导其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并进行生活方式指导和行为干预,督促其进行自我保健管理。

(2)2型糖尿病患者社区健康管理

①建立专门健康档案:对明确诊断的2型糖尿病患者按照规定要求建立专档。

②随访干预:将2型糖尿病患者纳入规范管理,建立随访登记表每年至少面对面随访4次,监测血糖和血压变化。如病情有变化,应根据情况酌情增加随访次数。主要要求如下:

一是测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急症状,如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟);体温超过39度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

二是测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。

三是对所有患者进行有针对性的健康教育,详细了解患者症状和生活方式,包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况的基础上,进行生活方式和健康状况评估,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展,同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。

四是根据患者血糖控制情况和症状体征,对患者进行分类干预。对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访;对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周时随访;对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

(3)健康检查:在糖尿病患者知情选择的情况下,每年为患者进行1次健康检查。可预约患者到社区卫生服务机构和镇卫生院健康检查,对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。主要要求如下:

①体格检查:包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力、足背动脉搏动检查和活动能力的一般检查。

②辅助检查:血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。鼓励有条件的区(县级市)以及社区卫生服务中心和镇卫生院适当增加检验项目。

③据实完整填写《居民健康档案》中的《健康体检表》。

3.考核指标和工作目标

(1)2型糖尿病患者登记建档率=年内已登记建档的2型糖尿病人数/年内辖区内2型糖尿病患病总人数×100%。目标: 2010年≥40%、2011年≥60%、2012年≥80%,2013年及以后≥95%。

辖区2型糖尿病患病总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人2型糖尿病患病率(按照社区卫生诊断报告中2型糖尿病患病率指标)。

(2)2型糖尿病患者健康检查率=年内参加健康检查的2型糖尿病人数/年内已管理2型糖尿病人数×100%。目标:目标: 2010年≥40%、2011年≥60%、2012年≥80%、2013年及以后≥90%。

(3)2型糖尿病患者规范管理率=按照要求进行2型糖尿病患者管理的人数/年内管理2型糖尿病患者人数×100%。目标:2010年≥60%、2011年≥80%、2012年及以后≥98%。

(4)管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的2型糖尿病人数×100%。目标:目标:2010年≥35%、2011年≥40%、2012年≥45%,2013年及以后≥50%。

 

服务项目(二十五):慢性病防治项目信息管理

1、服务对象

诊断明确的高血压、2型糖尿病患者。

2、服务内容

按要求设立和填写高血压、2型糖尿病管理工作基本台帐、表卡,整理上报有关高血压、2型糖尿病信息报表。

3、考核指标和工作目标

(1)统计数据准确性:各种登记台账,统计报表数据准确可信,无弄虚作假。目标:100%

(2)报告及时性:按要求及时上报各类信息。上报信息包括辖区人口情况,35岁及以上居民首诊测压率,高血压(糖尿病)患者登记建档率、高血压(糖尿病)患者健康检查率、高血压(糖尿病)患者规范管理率、管理人群血压(血糖)控制率等相关统计报表。

 

服务项目(二十六):慢性病防治项目健康教育

1、服务对象

常住居民。

2、服务内容

(1)全人群和高危人群的健康教育,在社区内利用讲座、宣传栏和宣传资料以及高血压日、糖尿病日等开展多种形式的群体慢性病预防健康教育,并将健康教育结合在日常的诊疗工作中。其中讲座和宣传栏至少各1次。

(2)对患者的有针对性健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3、考核指标和工作目标

(1)居民慢性病防治健康知识知晓率=被调查者合计答对题数/被调查者应答题总数×100%。目标:≥80%。

(2)慢性病患者健康知识知晓率=被调查患者合计答对题数/被调查患者应答题总数×100%。目标:2010年≥80%、2011年及以后≥95%。

九、重性精神病管理项目服务包

服务项目(二十七):重性精神病患者社区健康管理

1、服务对象

社区内常住诊断明确的精神分裂症、心境障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等重性精神病患者。

2、服务内容

(1)线索调查:收集街道、居(村)委会上报的全国精康办的表卡3“精神病人变动情况报告卡”提供的新发现重性精神病患者线索,每一条均须在一周内上门核实和调查。

(2)建立专门健康档案:对明确诊断的全部重性精神疾病患者按照规定要求建立重性精神疾病管理治疗专档。

(3)随访干预:将建立健康档案的重性精神病患者纳入规范管理,每年至少随访4次(精神发育迟滞和老年痴呆患者除外,评级无特殊每半年随访一次)。病情变化时,应根据情况,酌情增加随访次数。

(4)监护人精神卫生知识和监护技能培训指导:根据患者病情情况,对患者家属及其监护人等采用专门针对重性精神病人管理治疗的《家属读本》进行培训指导。可采取随访时面对面培训或组织讲座等形式进行。讲座每年至少1次,面对面培训指导每次随访时进行。

(5)健康体检:在重性精神病患者或监护人知情选择和患者配合的情况下,每年为患者进行1次健康检查。可预约患者到社区卫生服务机构和镇卫生院健康检查,对行动不便、卧床的患者可提供预约上门健康检查。主要要求如下:

①体格检查:包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查。

②辅助检查:血尿常规、血脂、空腹血糖、心电图检查。鼓励有条件的区(县级市)以及社区卫生服务中心和镇卫生院适当增加检验项目。

3、考核指标和工作目标

(1)重性精神病患者登记评估率=已评估的“686”项目患者数/(登记的六大病种患者总数-长期住院六大病种患者数)×100%。目标:2010年≥80%、2011年及以后≥95%,并且实施分类指导与管理。

(2)重性精神病患者健康检查率=年内参加健康检查的重性精神病患者人数/年内已管理重性精神病患者人数×100%。目标:2010年≥30%、2011年≥50%、2012年≥70%、2013年及以后≥90%。

(3)重性精神病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。目标:2010年≥65%、2011年及以后≥70%。

(4)重性精神病患者规范服药率=最近一次随访时分类为规律服药的重性精神疾病患者数/所有登记在册的重性精神疾病患者数×100%。目标:2010年≥60%、2011年及以后≥65%。

 

服务项目(二十八):精神卫生项目信息管理

1、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的十种重性精神病患者。

2、服务内容

(1)信息收集:收集各街道、居(村)委干部新发现的十种精神疾病患者信息;在随访过程中收集患者目前的疾病和康复现状,以及已登记患者迁入、迁出、死亡、失踪等信息,并一一予以核实。

(2)信息登记:根据收集到的信息,按要求填写好全国精神病防治康复办公室的系列表卡,对于重性精神病人填写重性精神疾病管理治疗系列表卡,按规定途径整理上报有关精神卫生信息报表。

3、考核指标和工作目标

(1)精神病患者检出率=登记的十大病种患者数/户籍人口数×100%。目标:≥6‰。

(2)信息的及时性,无漏访、迟访。查看访视记录。

(3)信息的准确性,按访视的实际情况填写,无弄虚作假。